【导读】北京市医改方案公布：患者将可凭处方到药店购药。经济之声《央广财经评论》本期关注：多管齐下，破除以药补医。

央广网北京3月17日消息 据经济之声《央广财经评论》报道，公立医院改革是新医改的重要内容，作为国家第一批公立医院改革试点城市，北京市昨天发布公立医院改革“大招”。这一酝酿多时的《北京市城市公立医院综合改革实施方案》，明确提出到2017年，北京市公立医院要全面破除以药补医机制。

方案明确，在京所有公立医院将实施医药分开，建立总药师制度。同时，北京市将调整医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗价格，放开公立医院特需医疗服务价格。

过去，公立医院的收入包括药品收入、医疗收入、政府补偿。改革后，将切断药品收入和医院的利益关系，从而促使医院更加合理用药。为破除“以药补医”的机制，北京市将探索患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药的途径。这意味着，在医院提供诊断的基础上，患者将可以到药店买到处方药品。这项改革措施引起了人们广泛关注。对此，经济之声特约评论员、中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南表示，这个措施具有一定的积极意义。

蔡江南：这个措施有一定的积极意义。以药养医的原因就是由于医疗服务的价格太低，所以医疗服务本身是亏损的，需要靠药品、检查来弥补。怎么解开这个环，这里头是一个“鸡生蛋，蛋生鸡”的问题，到底是先提服务价格，还是先把药划分开来。我觉得给病人一个选择的权利，让他决定去药房配药还是在医院配药，我觉得也许是一个比较好的基点。我们现在医疗服务的价格要改革，在这个背景下，价格开始动起来，给病人一个选择权，可能这是一个逐步的过程。我不相信大量病人一下子都涌向药店了，因为在医院配还是比较方便的，而且医院的药的品种也比较多，所以这个措施不会对医院的收入造成太大的冲突。从这个意义上来说，我觉得它有积极的意义，而且它的负面影响还是比较小的。

针对当前大医院人满为患、基层医院门可罗雀的情况，《北京市城市公立医院综合改革实施方案》指出，将扎实推进分级诊疗制度。医疗服务体系中不同层级、不同类型公立医院的功能定位更加清晰，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重逐步降低。

另外，方案指出，北京将在2017年底确立符合行业特点的人事薪酬制度雏形，收入分配机制的激励作用更加积极有效，医务人员技术劳务价值得到合理体现。同时北京还将鼓励资产多元、实行托管的公立医院等通过多种形式探索建立法人治理结构和治理机制;鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量办医，推进医疗领域政府与社会资本合作。

分级诊疗制度我们已经说了很多年，但是效果并不明显，对此，蔡江南指出，分级诊疗推进缓慢的核心还是基层医疗机构的诊疗水平有待提高，而鼓励社会资本办医也是对这个问题进行改进的有力措施之一。

蔡江南：分级诊疗的核心问题在于我们基层缺乏比较好的医生。基层的医疗服务的质量使得病人没有办法去相信基层医疗，这是背后的核心问题。这个问题也不是一下子就可以解决的，因为基层缺乏大量的医生，我们需要把医生的收入水平要提高，要改变基层的收入分配方式，改变基层的就业方式。最近在鼓励通过社会资本多元化的来办理基层医疗，调动基层医疗的积极性，使办医的人的收入和他的劳动能够挂起钩来。我觉得可以鼓励互联网医疗的发展，我们看到一些三甲医院建立了网上医院，可以把基层和三级医院、二级医院通过互联网、移动医疗、远程医疗的方式对接起来，多管齐下才能够解决这个事情。现在开始已经有一些积极的措施，但是要完全实现分级诊疗，将会是一个比较漫长的过程。

关于这个话题，经济之声特约评论员张彬做出了分析评论。

经济之声：关于探索可以在大医院开药方，在药店拿药这项改革引起了很多关注，实际上这只是改革的一个探索，要具体实施还需要医保改革等措施的跟进。它对于破除以药补医的作用，您觉得大不大？

张彬：从目前来看，这是解决问题的方法之一，也就是说我们在药店买到的处方药相对来讲价格要比医院便宜，所以我们要破除以药养医有一个很好的方式，就是说医院的药品价格贵，患者可以不在医院买，这是一个倒逼着医院把价格拉平的机制。但是，这样机制我觉得象征意义要大于实际意义，它更多的代表了卫生部门改革的思路或者理念，但是具体操作层面上还涉及很多问题，比如处方药在药店里可能不如医院那么全面，有的时候拿了处方到药店买不到你需要的药，这时候你还得回医院。另外我们已经习惯了在医院里挂号、交费、拿药，相对来讲虽然人多，但是排排队总是能解决的。如果说在医院里开了方子，再到外面去买药，无形中也增加了患者的成本负担，因为毕竟我们中国还没有像一些西方国家那样实行完全就的看病和买药分开，所以从方便角度或者考虑到跟医生的感情沟通等等，涉及很多层面的问题。这样一个思路的提出也是希望能够利用这些方法探索出一个破解以药养医的途径，但是从现在看，仅靠药店来完成这功能是远远不够的。从医院来讲，如果医生想让患者在医院买药的话，他可能会开一些外面药店很少有的药等等，中间的变通方法很多，还是要靠医疗体系的改革来加以完善。

经济之声：新公布的方案显示，北京将改革新增医疗服务项目价格管理方式，逐步缩小政府定价范围。同时，将放开公立医院特需医疗服务价格，对市场竞争比较充分或个性化需求比较强的医疗服务项目交由市场管理，实行市场调节价。对于这项措施您怎么评价？

张彬：医院，特别是公立医院，它首先具有公益属性，也就是为广大老百姓来提供医疗服务。这种公益属性不能完全以盈利作为目的，但同时医院也确实需要盈利，比如医生的工资以及医院相应的建设也需要一部分补贴。未来破解了以药养医之后，比如药品加成剥离了，大型检查设备的费用降低了，医院总要挣钱，要升级改造，它的市场化途径在哪？我觉得未来把特需的这部分放给市场，是一个行之有效的方法，这也是当下医疗改革精细化、精准化服务的体现。我觉得放开是必然的，也就是让医院的公益属性归公益，市场属性归市场，但这里面要提出一点，我国从2009年开始就已经规定了医院的特需服务不能超过总量的10%，这就会对它有一个数量上的限制，防止未来医院盲目扩大特需，挤压日常有公益性属性的需求。另外，这部分一定要跟着市场价格来走，因为选择特需的人中很多对价格并不敏感，或者说它有迫切的需要，在这种情况下，只要价格符合市场的预期，不管是诊疗费还是其他的相关费用适当提高，我觉得老百姓是能够接受的。

经济之声：另外方案还提出，要降低大型医用设备检查治疗价格，降低检查费、提高诊疗费、提高诊疗费，要想让它成为解决看病贵看病难的有力措施，还需要哪些配套措施跟进？

张彬：破解看病难、看病贵的问题，要先了解医院的收益在哪，目前来说，包括医生服务费、诊疗服务费、检查费用、药物费用。药物费用方面，现在以药养医逐渐剥离，检查费用相应也在降低。我觉得可以相应的提高医生的诊疗费，以体现医生的价值和待遇，同时在市场的机制中，把高价药品的灰色链条从根上进行有效的管理，这个问题必须解决。此外，诊疗费要有明细的政府指导价，以体现相应的诊疗水平。只有综合性的管理才能解决问题。